Capítulo 1

Puberdade e Crescimento

Ginecologia Infantil

A criança não deve ser levada ao ginecologista rotineiramente, entretanto, algumas vezes esta consulta será necessária. Geralmente as crianças são encaminhadas ao ginecologista após uma avaliação inicial do pediatra, por algum problema específico.

O adulto que traz a criança deve ficar o tempo todo presente na consulta, pois, além de poder esclarecer as dúvidas, trará maior segurança à criança.

Mas o que leva uma criança ao consultório do ginecologista?

Sem dúvida nenhuma a queixa mais freqüente é o corrimento vaginal. A mãe refere que a calcinha da menina fica suja e muitas vezes a menina diz ter coceira ou ardor na vagina. Nestes casos não há necessidade de exame invasivo, o(a) médico(a) vai apenas olhar “por fora”, de preferência sempre distraindo e brincando com a criança para tornar o ambiente o mais agradável possível. O corrimento vaginal na menina, na maior parte das vezes, é conseqüência de má higiene. Na idade de três a seis anos as meninas já acham que sabem se limpar adequadamente mas isto não ocorre; assim, há contaminação da região por bactérias do sistema digestivo e urinário. É muito comum também a menina "segurar" a urina por muitas horas; a maioria não gosta de ir ao banheiro na escola e acaba sempre perdendo um pouquinho de urina, que por ser muito ácida inflama toda a região vulvar.

Os processos infecciosos específicos da vagina são raros em crianças, o que vemos são processos inflamatórios do terço externo da vagina e da vulva.

O tratamento é simples com banhos de assento, sabonetes e pomadas específicos, mas a orientação é fundamental. É importante demonstrar para a criança a maneira correta de fazer a higiene e não só falar. No caso de o corrimento persistir após o tratamento alguns exames específicos serão solicitados. A coleta de material vaginal deve ser feita excepcionalmente visando a exames específicos que possam realmente ajudar a esclarecer o caso.

Coalescência de pequenos lábios é uma outra situação que leva a menina, muitas vezes bebê ao ginecologista. Acontece em torno de 1,4% das crianças sendo mais freqüente na primeira infância. É causada pelo hipoestrogenismo fisiológico (estrogênio baixo) associado a processos inflamatórios. O tratamento deve ser feito com higiene local e uso de cremes de estrogênios de forma parcimoniosa por um período máximo de 14 dias.

Nenhum procedimento que cause dor deve ser realizado com a criança acordada, à força. É importante que não se façam manobras intempestivas para desfazer a coalescência, pois, além de traumatizar a criança, são inapropriadas e inúteis pelo alto índice de recidiva. No caso de necessidade de tratamento cirúrgico, este deve ser realizado com a criança sedada, em ambiente próprio.

Se uma criança se queixa de sangramento genital, ou este é percebido pela mãe ou responsável, trata-se de uma urgência médica, pois pode tratar-se de doença neoplásica (tumor) ou abuso sexual. Outras causas de sangramento vaginal na infância incluem traumas, corpos estranhos, lesões dermatológicas, hemangiomas e prolapso de mucosa uretral, todas bastante raras.

Logo após o nascimento a bebê pode apresentar pequeno sangramento vaginal por "despreendimento endometrial". Isto ocorre porque a criança estava sob estímulo estrogênico da mãe, e após o nascimento o estrogênio circulante cai e pode então ocorrer o sangramento, o qual só deve ser investigado quando se iniciar ou se prolongar após 10 dias de vida.

Ginecologia na Puberdade

A menina, antes de se tornar mulher, passa por uma série de mudanças físicas, hormonais e psicológicas, as quais fazem parte do que chamamos de puberdade.

A puberdade é um período de transição quando a menina deixa de ser criança para ser adulta, é uma fase, uma etapa com duração variável na qual as modificações do organismo são muito marcantes.

Nas meninas, a puberdade inicia-se entre 8 e 13 anos, sendo a idade média de 12 anos e três meses. Sabemos que vários fatores estão relacionados com o início da puberdade, mas ainda é desconhecido o fator desencadeante. Entre aqueles relacionados podemos citar: fator nutricional (a menina mais gordinha vai menstruar antes), raça (meninas negras entram na puberdade mais cedo que as brancas), estado de saúde, localização geográfica, fatores psicológicos, fator genético, atividade física, exposição à luz e restrição de crescimento intra-uterino.

O principal é o fator genético, entretanto, pouco ainda se conhece a respeito dos genes envolvidos neste processo.

A puberdade é marcada principalmente pelo que chamamos de “estirão” de crescimento, amadurecimento dos caracteres sexuais primários (gônadas e genitais) e pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundários (mamas, pêlos axilares e pubianos e depósito de gordura na pelve).

O crescimento pode ser dividido em três fases:

1) Fase de crescimento estável: o aumento da altura é mais constante (5 a 7 cm por ano) e acontece até mais ou menos 10 a 11 anos.

2) Fase de aceleração: a velocidade de crescimento aumenta gradualmente 8 a 9 cm ao ano, podendo chegar a 13 cm dos 11 aos 14 anos. O pico da velocidade de crescimento ocorre em média 1 a 3 anos antes da menarca (primeira menstruação).

3) Fase de desaceleração: desaceleração gradual até a parada do crescimento: 15 a 17 anos, em média, na menina.

Quanto mais cedo se inicia a puberdade, menor será a estatura final da menina.

O estirão do crescimento constitui a primeira manifestação da puberdade na maioria das meninas, apesar do broto mamário ser o primeiro sinal notado.

Normalmente, em 80% das meninas a seqüência da evolução dos caracteres sexuais secundários é: crescimento e desenvolvimento das mamas (telarca), aparecimento dos pêlos pubianos e axilares (pubarca/axilarca), e por último a menarca (primeira menstruação). Em 20% das meninas a ordem pode não ser exata. Este processo leva em média dois anos para se completar.

Após a primeira menstruação a menina iniciará uma desaceleração na curva de crescimento e ganhará, em média, mais 5-7 cm até atingir sua estatura final.

Entre o início do estirão e a parada do crescimento a menina cresce por volta de 25 cm. O ganho de estatura na adolescência corresponde a cerca de 20% da estatura final, e o aumento de peso, a aproximadamente metade do peso da idade adulta.

Tanto as variações de crescimento como de ganho de peso são motivos de consulta médica em razão de preocupações e ansiedade por parte dos pais e dos pacientes. Assim, é muito importante diferenciarmos o normal do patológico para a correta orientação em cada caso. Estas variações são em grande parte ditadas pelo componente genético, mas também por valores de determinados grupos da sociedade.

É relevante diferenciarms puberdade de adolescência, esta última um fenômeno bem mais abrangente, biopsicossocial, caracterizado pela busca do indivíduo por um papel social. Podemos dizer que a puberdade faz parte da adolescência.

Qual o papel do ginecologista nesta fase da mulher? É enorme. É nesta idade (12 a 14 anos) que as dúvidas em relação ao desenvolvimento do corpo começam a surgir, e um pouco mais pra frente (15 a 18 anos) virão os namorados e as dúvidas sobre sexualidade e anticoncepção devem ser esclarecidas.

A seguir listaremos as principais dúvidas em relação às consultas ginecológicas da adolescente.

Como escolher o absorvente

Uma das questões mais freqüentes nas consultas de meninas e adolesecentes é em relação à escolha do absorvente. A variedade hoje em dia é enorme e podemos dividi-los em dois grandes grupos – os externos e os internos. A maioria das garotas sente-se mais à vontade utilizando os absorventes externos, os quais existem de vários tamanhos que adequados a cada intensidade de fluxo, além de poderem ser com ou sem abas, com formatos diversos, espessuras diferentes, com ou sem perfume, enfim, cada uma irá escolher o que melhor se adaptar a ela. Uma pergunta quase constante nas consultas é se a menina virgem pode utilizar o absorvente interno. A resposta é sim, porém o ideal é que na primeira vez ela o coloque junto com o(a) ginecologista, que saberá orientá-la adequadamente. É muito comum as meninas sentirem dor na colocação pela contração dos músculos vaginais, mas com a prática a dor desaparece e ela sentirá mais confiança em colocá-lo sozinha. Sempre utilizar o menor tamanho existente no mercado, que é o mini.

A seguir listamos as principais dúvidas relacionadas à ginecologia infanto-puberal:

Qual a idade ideal para a primeira consulta ginecológica?

Não existe. Supondo que a menina nunca teve corrimento ou qualquer queixa relacionada ao sistema genital, a primeira consulta deve ocorrer quando surgirem as dúvidas ou qualquer problema ginecológico. Geralmente as mães acabam trazendo as filhas quando elas menstruam para saber se está tudo “normal”. O ideal é a vontade partir da própria garota ou, obviamente, se a mãe notar qualquer alteração deve levá-la ao médico(a). A consulta passa a ser fundamental a partir do início da vida sexual a fim de orientarmos na prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e gravidez indesejada.

Como é a consulta ginecológica infanto-juvenil?

O início da consulta é igual à de qualquer outro médico, ou seja, haverá uma conversa sobre o motivo da consulta, questões sobre problemas de saúde pessoais ou familiares, uso de medicação, além de perguntas mais pessoais, como local de estudo, série, etc. A isto chamamos de anamnese.

O exame físico é obrigatório?

Não. A primeira consulta pode ser apenas para conversar, tirar dúvidas e conhecer o(a) médico(a). A consulta é da menina e ela pode aproveitá-la como quiser, o(a) médico(a) está à disposição com seu conhecimento para esclarecer todas as dúvidas. É um espaço só dela, com toda a privacidade para expor suas queixas e conflitos.

A mulher virgem pode ser examinada sem risco?

Sim. O exame ginecológico da menina será diferente do realizado em mulheres com vida sexual.

Como é o exame da adolescente virgem?

Geralmente o exame começa pelas mamas, depois examinamos o abdômen, e por fim os órgãos genitais externos (monte de vênus, grandes e pequenos lábios, clitóris, entrada da vagina e o períneo (região entre a parte posterior dos pequenos lábios e o ânus). O exame pode ser acompanhado pela garota com o auxílio de um espelho, assim ela passará a conhecer melhor o seu corpo, além de tranquilizá-la se tudo estiver normal.

Este exame é doloroso?

Absolutamente não. No caso de ser necessária a coleta de material para exame, esta será feita com cotonete e também não dói.

Quando é realizado o toque vaginal?

Apenas nas meninas que já iniciaram vida sexual. Além do toque podemos examinar a vagina por dentro e o colo uterino com um aparelhinho chamado espéculo. O toque serve para avaliarmos o tamanho do útero e ovários. Para aquelas que são virgens, a melhor maneira de se avaliar o útero e ovários é através da ultra-sonografia pélvica.

A mãe deve entrar junto na consulta?

Esta é uma questão muito freqüente e delicada. É claro que a mãe ou responsável deverá estar presente nas consultas das crianças.

A partir de 13-14 anos algumas meninas já preferem entrar sozinhas, pois sentem-se mais livres e à vontade para tirar dúvidas e expressar seus conflitos. Outras preferem que a mãe entre junto, o que também não significa que ela deve permanecer até o final da consulta. A mãe é importante na primeira consulta uma vez que informará sobre as doenças da infância, tipo de parto e desenvolvimento da menina/adolescente.

É muito comum a mãe entrar por alguns minutos e depois aguardar lá fora.

Enfim, a vontade da garota deve ser respeitada e o médico também pode se manifestar se perceber que será melhor a menina ficar um pouco sozinha.

Com o tempo as adolescentes ficam sozinhas, e isto as ajuda a amadurecer, pois estão assumindo a responsabilidade pela sua saúde.

O médico pode contar para a mãe o que falamos na consulta?

O(a)s ginecologistas são obrigados a manter “sigilo”, ou seja, manter em segredo o que foi dito na consulta. Em casos onde há risco de vida para a adolescente (menor de 18 anos) o(a) médico(a) pode conversar com os pais.

Voltar