Capítulo 18

incontinência urinária

A Sociedade Internacional de Continência (ICS) define a incontinência urinária (IU) como “condição em que a perda involuntária de urina causa algum problema higiênico ou social e é objetivamente demonstrável”.

A perda de urina afeta até 50% das mulheres entre 18 e 90 anos, causando uma grande queda na qualidade de vida, devido ao grande mal-estar que provoca. A mulher com IU acha que sempre tem cheiro de urina, não viaja com medo de não conseguir chegar a tempo a um banheiro, tem medo de exercer atividades físicas, quando chega em algum lugar procura logo saber onde fica o banheiro, entre outras coisas, trazendo grande transtorno à sua vida, à de seus familiares e amigos.

A Sociedade Internacional de Continência classifica esta perda de urina em 4 grupos:

1) Incontinência Urinária de Esforço: perda de urina com esforços, como tossir, espirrar, andar, correr, dançar, etc.

2) Urgência: o músculo da bexiga, chamado detrusor, contrai e “expulsa” a urina. A paciente sente vontade de urinar e não consegue segurar.

3) Incontinência Reflexa: um estímulo direto da medula elimina a urina. Ocorre em lesões da medula.

4) Transbordamento: o músculo se distende muito, acumulando grande quantidade de urina na bexiga, e quando chega no seu limite “transborda”, eliminando a urina.

A maioria das mulheres com IU tem uma forma mista, que reúne a primeira e a segunda, somando aproximadamente 90% dos casos. Esta classificação foi planejada com a finalidade de esclarecer a causa exata da perda de urina, e conseqüentemente a escolha da melhor forma de tratamento para a paciente.

Em primeiro lugar, entender como a mulher consegue urinar ou não, conforme seu desejo e necessidade.

A bacia pélvica é a parte inferior do abdômen e consiste em um arcabouço ósseo revestido de músculos (Figura 1).

ENTRA FIGURA

Estes músculos (assoalho pélvico) mantêm os órgãos da pelve no lugar (Figura 2). A bexiga, útero, vagina, reto e uretra estão ou sobre ou atravessando esta camada de músculos.

ENTRA FIGURA

Esta musculatura funciona como uma “cama elástica”, relaxando (ao urinar ou evacuar) ou se contraindo (continência), conforme a necessidade. Esta musculatura oferece a resistência que se opõe à força intra-abdominal, dando-nos uma fórmula:

Continência = _____Força________

Resistência

Se a força é muito grande, como tossir, espirrar, exercícios, etc., pode ultrapassar a resistência e haverá incontinência. Por outro lado, se a resistência (musculatura) apresentar alguma falha, qualquer esforço causará incontinência.

A bexiga e 2/3 da uretra mais próximos da bexiga repousam sobre o assoalho pélvico, e o 1/3 final da uretra a atravessa. A posição da uretra e da bexiga é extremamente importante para a continência urinária.

Qualquer fator que lese o assoalho pélvico pode deslocar a bexiga e a uretra, fazendo com que a mulher perca urina “sem querer”.

A incontinência urinária causada por este tipo de lesão é do primeiro tipo, ou de esforço.

Causas de lesão do assoalho pélvicoParto

Muitas mulheres apresentam IU após parto normal. Estudos mostram que depois do terceiro parto normal é maior a ocorrência de IU. Mas também há mulheres com IU sem parto normal, ou até sem filhos. A passagem do bebê pelo canal de parto, através do assoalho pélvico, se traumática ou demorada, pode lesá-lo. Há mulheres que têm menor resistência da musculatura, e nestas o parto pode levar mais facilmente à incontinência.

Idade

Sabe-se, através de estudos, que após a menopausa a bexiga e a uretra perdem elasticidade e se afinam suas paredes, tornando as mulheres incapazes de manter a continência.

Raça

Parece que as caucasianas (brancas) têm maior tendência para relaxamento da musculatura pélvica, e conseqüentemente maior chance de se tornarem incontinentes.

Pós-cirurgias

Alguns estudos mostram o aumento da IU após retirada do útero (histerectomia) e cirurgias para câncer ginecológico. Talvez a cirurgia lese alguns nervos que vão para a bexiga e musculatura, afetando seu funcionamento.

Diabetes

A mulher diabética urina mais, e também possui fatores que afetam a musculatura da bexiga, tornando-a mais facilmente incontinente.

Medicamentos

Alguns medicamentos para pressão alta, como diuréticos, quimioterápicos, radioterapia e antidepressivos aumentam o risco de IU.

Fraqueza Anatômica

Algumas mulheres possuem uma musculatura fraca, mais sujeita a lesões. O nível de colágeno e elastina é diminuído, fazendo-nos pensar que há um fator genético, ou seja, que algumas mulheres são predispostas a apresentar IU.

Outros

Traumas medulares, doenças nervosas, psiquiátricas, obstipação crônica, “tossidoras” crônicas podem apresentar IU. Obesidade, fumo, álcool, refrigerantes, exercícios físicos, nível socioeconômico são discutidos se causam ou não IU.

A mulher com IU deve procurar um especialista. Somente ele poderá elucidar a causa exata do problema e, conseqüentemente, escolher o melhor tratamento para ela.

A história que a mulher conta ao médico é o primeiro passo para o diagnóstico de sua incontinência urinária. Como e quando perde urina, tipo de parto, cirurgias, medicamentos, etc. Após o relato, o médico fará um exame físico. Com a paciente em posição ginecológica, o médico fará testes para visualizar a perda de urina, lesões do assoalho pélvico, falta de hormônio, inervação da pele e musculatura, etc. Após já ter um diagnóstico provável, o especialista pedirá alguns exames rotineiros e alguns específicos para perda de urina, como o estudo urodinâmico, através do qual no laboratório é possível reproduzir o que acontece com a paciente no seu dia a dia, quando e como perde urina, com que intensidade, etc. Com todos os exames feitos, o médico define o diagnóstico e o tratamento adequado.

Tratamento

Dependendo do caso, o tratamento pode ser com medicamentos, fisioterapia e cirúrgico.O tratamento deve ter como alvo a melhor qualidade de vida da paciente, não importando sua idade, já que as mulheres mais idosas são mais propensas a este tipo de transtorno. A paciente deve ser informada sobre todas as possibilidades de tratamento que podem beneficiá-la, participando da escolha do método junto com seu médico.

Tratamento Medicamentoso

As pacientes com diagnóstico de incontinência de urgência recebem tratamento com medicamentos que inibem as contrações involuntárias da bexiga. Alguns tipos de incontinência urinária de esforço leve podem ser tratados somente com medicamentos. Pacientes que ultrapassarem a menopausa se beneficiam muito com o uso de hormônios locais, orais ou transdérmicos. Se forem diabéticas, se houver intestino preso ou outra situação, devem ser tratadas adequadamente. A acupuntura também é um tipo de tratamento com bons resultados em alguns tipos de IU.

Tratamento Fisioterápico

As pacientes com assoalho pélvico íntegro, mas pouco desenvolvido, são bastante beneficiadas pela fisioterapia, chegando a 85% de cura em casos bem selecionados. A fisioterapia funciona como exercício de musculação, fortalecendo a musculatura.

Tratamento Cirúrgico

Existem mais de 200 técnicas cirúrgicas para a correção de IU. Mas também existe um grande número de recidivas, até 80% em alguns casos. A técnica cirúrgica deve ser específica para cada paciente, visando a corrigir o defeito no assoalho pélvico que cada uma apresenta. Não existe uma única técnica que cure todo tipo de IU. Hoje há até faixas de tecido artificial (slings) para reparar os tecidos lesados. É muito importante que a correção seja feita por um especialista nesta área, o que diminuirá a taxa de recidiva da incontinência urinária.

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